軽微な異常も放置するな
ハインリッヒの法則と言うのがある。
- 1つの重大な事故の背景に、30件の軽微な事故があり、その背景には300件の異常がある。
- 軽微な異常を放置しないことで、軽微な事故や、重大な事故をも防げる。
という経験則である。
この考え方にもとづいて、業務を改善していく場合に課題となる点がある。
「軽微な異常」は忘れてしまう
本当に間抜けに聞こえてしまうと思うが、
その課題とは「事故に繋がらない軽微な異常なんて忘れてしまう」と、言う点である。
スピード感が早い業務の場合、毎日なにかしらか対応すべき事が発生していて、
そういう状況だと異常が起きて「ヒヤリ」としたり「ハッ」としたりしても忘れてしまうのである。
「なんと意識が低い事か」という気持ちにもなるが、「人間そういうものだ」と言う前提で忘れないようにする仕組みを作っていく事が大切だと思う。
日報に記録しましょう
ここで便利なのが日報というツールだ。 「チャットに3行メモを貼る」というのでも良いので、とにかくデイリーで「どのような異常が起きたのか」という事を記録していき、 定期的（例えば1週間に1回とか）記録を振り返って改善を行うように、制度なり文化なりで担保しておく事が重要となる。
意識が高いメンバーの"努力"によって担保されている物を、仕組み化（ルーチンワーク化とも言える）していくことが大切だと思う。
